Скорая медицинская помощьСкорая медицинская помощьСкорая медицинская помощьСкорая медицинская помощь

Vinaora Nivo SliderVinaora Nivo Slider
 

Форма утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»  (Приложение №2)

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

 

Мне понятно, что указанный выше объем медицинского вмешательства будет мне (представляемому) выполнен с целью достижения наиболее благоприятного результата, который возможен при моем состоянии (состоянии представляемого); мне также понятно, что никаких гарантий относительно исхода медицинского вмешательства мне дано быть не может.

Я предупрежден(а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я извещен(а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных им лекарств.

Я предупрежден(а) и осознаю, что только строгое соблюдение этапов лечения и комплексности терапии позволит надеяться на стабильные результаты.

    Я разрешаюпредоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания только указанным мною при личном обращении лицам.

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»   может быть передана информация о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)будет передана до начала лечения.

Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты, и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

 

НУЖНА ИНФОРМАЦИЯ? ЗАКАЖИТЕ ЗВОНОК!              

КОНТАКТЫ

129594, город Москва,
проезд Марьиной Рощи 2-й,
дом 21/23, пом. I комн. 5
+7 (495) 150-10-63


СПЕЦИАЛИСТЫ